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案例2    調劑錯誤

11月齡小兒體重13Kg，上心室心搏過速。

醫師處方 Inderal（恩特來錠，心律不整、狹心症、高血壓用藥） 10mg、每次1/2粒、TID（1天3次）、28天、總量42粒，應磨成84包，但是藥師磨成42包。

上述兩個案例，很顯然地都造成了小朋友的服藥劑量發生錯誤。在案例1中，半錠所含的藥物成分為250mg，而醫囑開成5粒錠劑，劑量高達2500mg，這已經遠超出建議用量達10倍之多，甚至高於成人劑量，這位小朋友因而出現黃疸、惡心、嚴重嘔吐，體重驟降等不良反應，而必須住院治療。

案例2中，因為藥師磨粉疏失，每包藥粉所含劑量是原本醫囑的兩倍，所幸經檢查後，並沒有出現不良反應或相關副作用。再依照這位小朋友體重換算之後，劑量也還未達最大劑量，但是為了讓家長安心，持續的追蹤檢查將是必要的。

其實，不管是醫囑錯誤還是調劑錯誤，都不是所有醫療從業人員所樂見的，發生類似案例時，第一反應都是立即確認病患有無出現不良反應或嚴重副作用，並立即給予必要的醫療協助。之後，一定會針對發生疏失的過程，找出可以改善且避免錯誤再度發生的對策。類似的病人安全控管系統，在各醫療院所中都已有初步模式。

長久以來，醫藥界不斷呼籲，不要讓小朋友使用設計給大人使用的藥品，應多使用專門設計給小孩服用的製劑，除了可以避免發生類似案例1的藥量過量風險，也減少將大人用的藥錠磨粉給小兒服用而造成破壞劑型、影響藥品安定性的風險。

一直以來，藥品磨粉或不磨粉總是藥師的兩難問題。不磨－往往會降低插管或吞嚥有困難的病患的服藥順從性；磨－卻容易發生藥物交互作用或藥物品質改變，特別是不適合磨粉的劑型，如腸溶錠或者長效錠的影響更大。

所以，為了確保小兒病患的用藥安全，除了建議醫療院所多採用專屬小兒的製劑外，對於無法避免的磨粉情況時，藥師務必確認所磨的品項與數量，以及所應分包的正確包數，分包前後也務必確認磨粉機器與分包機器的清潔。唯有萬分謹慎，才能確保藥物安全。

為了確保民眾的用藥安全，一旦民眾或家屬有用藥過量的疑慮時，務必要立即和您的醫師或藥師聯絡，以獲得適當協助。

【2007/09/07 聯合報】