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‧康健 2008/01/17

進醫院看病，有可能捲入醫療糾紛，除了撒冥紙、爆料之外，還有沒有別的方法讓病人家屬、醫生和醫院創造三贏？

【文／張曉卉；攝影／陳德信 】     避免醫療糾紛～預防面   減少醫療糾紛，先減少醫療傷害   陽明大學醫學院醫學系副教授楊秀儀表示，要解決醫療糾紛，應該從最上游建構一個病人安全體系，減少醫療疏失，並且給醫療人員一個安心工作的環境，以及做好醫病溝通做起。   首先，要維護病人安全，最重要的就是避免醫療疏失，不要讓救命治病的醫院，反倒變成傷害病患的場所。   但現狀是，許多看來匪夷所思的醫療傷害，卻可能在各大醫療院所天天發生。

例如嬰兒室護士把肌肉鬆弛劑當成疫苗接種，造成新生兒死亡；少年拔牙後陷入昏迷；開子宮肌瘤卻因麻醉變成植物人；弄錯檢體錯割病人攝護腺；開完刀紗布針頭留在病患肚子裡；甚至左腿骨折開錯右腿、白內障開錯眼睛，都是曾發生過的醫療疏失。

刊登在《新英格蘭醫學期刊》的重量級研究「哈佛醫療執業研究（Harvard Medical Practice Study）針對美國紐約州51家醫療院所、3萬多本病歷研究發現，每100個住院病人，就有3.7個受到醫療傷害，因而延長住院時間或導致殘疾、甚至死亡，其中三分之二肇因於醫療錯誤。

但醫界很多人不想面對真相。陽明大學醫學系副教授楊秀儀根據哈佛研究結果，推估台灣每年約有7萬人、平均每天192人遭受醫療傷害，這份研究的權威性受到肯定，但台灣醫界有人批評楊秀儀太過危言聳聽，楊秀儀反問：「你覺得台灣的醫療水準比美國強很多嗎？」

有研究指出，七成的醫療傷害是可以避免的。但前提是要能建立一個誠實、不必害怕受到懲罰的醫療疏失通報系統，進而面對問題，了解台灣的醫療疏失究竟有多少？原因為何？有實證基礎才能探討改善預防措施。

但在台灣醫界長久以來將疏失視為沈默密碼，醫生普遍擔心會被病人或家屬控告索賠，以及「承認犯錯代表自己能力有問題」的認知下，真的發生醫療疏失，多半還是選擇「隱匿不報」，遑論建立通報機制以及收集本土數據、對症下藥。

從醫師個人面，要減少醫療疏失避免醫療糾紛，台大醫院骨科部運動醫學科主任王至弘認為，醫師若能按照臨床路徑（clinic pathway）診治病人，出錯機會很小，因為這是各個專科醫學會討論訂定出來的疾病診療共識，萬一發生意外，也站得住腳。

醫改會董事長張苙雲呼籲，醫院應該建立一個能讓醫療人員安心工作的環境。許多醫護人員捲入醫療糾紛，是因為客觀條件，比方人力精簡、設備不足造成的。

中研院謝啟瑞教授的研究發現，醫師平均每週看診時間愈多，發生醫療糾紛的機率就愈大。美國國家護理研究中心研究指出，以一名護士照顧4名病患為準，每增加照顧1名病人，病人死亡率會增加7％，若增加到8個病人，死亡率更增加到31％。「但台灣大醫院白班護士就需照顧8～10個病人，」一位醫學中心護理部副主任指出。

術前多溝通10分鐘，勝過術後訴訟10年

幾份對台灣醫療糾紛的研究皆指出，超過八成的醫療糾紛源自於醫病關係與溝通不良。這其中包括醫護人員不適當的言行舉止與批評，沒有仔細聆聽病人陳述、對病家的抱怨不立即處理、病情與醫療說明不詳細，未告知治療併發症或副作用等。

楊秀儀建議醫師維繫和諧醫病關係，建立信任基礎，善盡告知義務，可以防範醫療糾紛，「美國醫界有句名言：『事前一盎司告知，勝過將來在法院一磅的解釋』」。

台北榮總院長、神經外科醫師李良雄專長腦部腫瘤手術，可說是醫療糾紛高風險群，他也有手術失敗的病人，但家屬還是很感謝，原因在於他用心建立醫病關係，花時間邊寫邊畫圖向病家說明病情、手術方式，甚至提醒女病人的先生記得要找娘家親屬一起來聽取治療計劃，以免萬一術後不佳，女婿還被娘家怪罪。若治療效果不如預期，他天天查房兩次，主動向家屬解釋病情，「至今沒有醫療糾紛。」

照流程來就醫比當特權好

許多人喜歡就醫時要求特別待遇，比方插隊去抽血、照X光、做電腦斷層、甚至臨時安插手術等。殊不知跳過標準作業流程（SOP），發生錯誤的風險相對增高。一位醫學中心副院長提到，臨床上就曾發生醫生逕自將檢體送去檢查，報告出來是癌症，進了開刀房切除腫瘤再送檢查卻是良性瘤的疏失。但因未按SOP執行，至今院方還查不出哪個環節出問題。

曾任職波士頓醫學中心、《檢查你的醫師》作者提摩西‧麥克爾表示，病人若想避免醫療災難，首先要拋棄「你是醫師，你說了就算」的消極態度，盲信醫師就如同玩俄羅斯輪盤，是拿自己性命開玩笑。最好詳查你所求診的醫生素質，同時主動參與各項醫療決定。

要預防醫療糾紛，醫改會建議民眾自救做個負責任的病人：

●就醫前：條列清楚不適的症狀和想問的問題，有禮貌地請教醫師，有疑問處應當面問清楚。

●診斷後：當醫師建議要開刀或告知為重大疾病後，可帶著病歷和檢查報告，找另一位同樣專科領域的醫師再次確認。

●治療中：如果遵從醫師指示治療一段時間後，病情仍然沒有改善，不妨試著請教醫師，「為什麼會這樣？」若無法得到答覆，應帶著病歷和檢查報告，並且條列不適情形與治療歷程，尋求另一位師協助。

降低醫療糾紛的傷害～實務面

■公開醫療鑑定報告

陳安妮因為母親被醫師延誤診治而成為醫療糾紛當事人，進而認識一群同樣陷入醫療糾紛的病家，在今年成立了「台灣醫療糾紛關懷協會」。首要目標就是推動醫審會公開醫療鑑定報告。

因為進入司法後，法官通常會採納醫審會的鑑定意見，做為有無醫療疏失的認定依據。但判定有醫療疏失、或可能有疏失的比例不到兩成。「判定沒有疏失的根據、有沒有醫醫相護？病家都不知道，」陳安妮說。

曾經擔任醫審會鑑定委員的張苙雲建議，當醫療糾紛在法院結案，應該公開鑑定結果，如實呈現鑑定意見，既可讓當事人了解判定緣由，更可做為醫界探討改進醫療疏失、避免醫療糾紛的真實教材。

■把握黃金時間，醫院內解決最好

要減低醫療糾紛的殺傷力，「第一時間在院內解決最好，」幾位醫管、法律學者、社工異口同聲表示。一旦走入司法，法庭上只能撕破臉互相指責對錯，沒有轉圜空間。

具有律師、醫師背景的衛生署醫事處長薛瑞元指出，醫療糾紛不適合走司法，原因在於原告和被告有醫病關係。醫師是出於善意幫助病人，但結果不如預期，難道在法庭上拚個你死我活？結果是病家身心俱疲，醫護人員對濟世救人失去信心。

如果醫院或醫師能在病人或家屬提出質疑時，很快面對且負責任處理；病人和家屬在醫院充分說明且負責後，願意接受、互相寬容，醫療糾紛通常可以很快地和平落幕，張苙雲引述高雄醫學大學副教授陳武宗的話，「只要能誠心溝通，很多醫療糾紛可以用一束鮮花解決，節省社會成本。」

署立台中醫院在2005年自創「醫生呼救機制」，並推動以病人及家屬為中心的「整合性照護」，這兩套做法讓院內醫糾比例降了六成（見146頁「醫生也要學著『叫救命』」）。

如果確有醫療疏失，院方就應該向病人和家屬道歉並負起責任。「做錯事就要道歉，我們不都是這樣教育孩子嗎？」楊秀儀忍不住提高聲調。

2003年，美國杜克大學附設醫院爆發一起嚴重醫療疏失，17歲少女潔西卡等了3年才等到心臟和肺臟移植機會，手術結束後竟發現器官捐贈者血型是A型，潔西卡是O型，幾天後潔西卡就因強烈排斥反應而過世。

事件發生，杜克大學前醫療執行長5天內發了9篇新聞稿、上電視坦承錯誤，後來成立基金會紀念潔西卡，平息了這場醫療傷害風暴。

楊秀儀也請醫界不要把病家貼上「只想要錢」的標籤。很多醫療糾紛家屬要的是親人發生醫療意外的真相，而不是醫院該賠多少錢，就算得到醫院和解金，有的家屬也不願意使用，「花這些錢，好像是在花我父親的命，」一位家屬對楊老師說，選擇將和解金捐做慈善用途。

■醫師避不出面是最下策

發生醫療糾紛時，醫生常因怕病家採取不理性行為而避不見面，「這是最下策，即便沒有疏失，都可能讓病家以為你是做錯事心虛躲起來，」楊秀儀進一步提醒醫師，就算出現爭議，仍要關心病人的狀況，不要忘記醫師誓詞中「病人健康是你的首要顧念」。

具有醫師背景的張家琦律師建議醫師，如果真有疏失，醫師最好正面、誠實面對，切忌前後說法不一，更不要竄改病歷，以免背負偽造文書刑責。

曾經歷過醫療糾紛的婦產科醫師王懷麟認為，告知後同意是事前溝通；如果發生事情後，釋出善意，表現誠意，以同理心儘速與病患溝通與解釋，「態度決定一切」，才能把傷害降到最低。

「其實，任何一樁醫療糾紛，醫生只要在第一時間好好向家屬解釋，就可以減少很多衝突，」陳安妮說出多數病家心聲。

■病家採取激烈手段前要三思

雖然說找白道、黑道介入、或者到醫院拉白布條，可能是病家走投無路下對付醫院的辦法，但「效果有限且浪費能量，還會影響將來坐下來協商的氣氛，」一位醫師表示。更可能因此被醫院控告吃上官司。

張家琦律師建議家屬，要採取任何行動，最好先冷靜諮詢相關單位，有把握再進行下一個步驟。

■醫療傷害處理法，準備立法

立委賴清德認為，發生醫療糾紛時，醫生最希望避免的是官司纏身的壓力，病家最需要的是儘速獲得補償，進一步為了促進醫病關係和諧，確保病人和醫事人員權益，他提出「以無關對錯的補償原則」，希望比照藥害救濟，成立「醫療傷害處理法」，成立補償基金做為醫療傷害的補償。

換句話說，不是看醫療人員有沒有過失或故意，而是以傷害程度、因果關係決定補償金額。根據不同程度傷害，在8個月內快速補償病患30～200萬元。「目前進度卡在討論由誰出錢，」賴清德說。

衛生署醫事處長薛瑞元表示，這套醫療傷害補償制度在瑞典等國家能推行，是因社會福利制度完善，國民有分攤風險、扶助弱小觀念的社會基礎，台灣有沒有這樣的條件？「同意立法精神，但談到基金來源還沒有共識，」他說，但已有計劃先從婦產科、小兒科試辦。

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